如果你确定不便来京治疗，可以通过网上会诊或来信函诊。网上会诊或来信函诊必须详细介绍发病经过和现在症状，并填写下面的《函诊表》（来信函诊者可下载填写），通过电子邮件E-mail或来信、传真均可，我院收到后会组织专家讨论你的病情并给予详细答复。
收件人：刘立彬 邮编：100050 |
失眠症、抑郁症、精神障碍函诊表 |
病历档案号：_____________
患者姓名：_______________性别：______________年龄：_______________职业：_____________
通讯处：_____________________________________________________邮编：__________________
联系人及电话：_______________________________________________________________________
发病（初次）日期：____________年____________月 |
| 既往史： |
1、脑外伤及错迷（ ） 2、高烧抽搐史（ ） 3、感染（ ） 4、大手术（ ） |
| 发病原因： |
1、工作（或学习）及环境压力大（ ） 2、受到精神刺激（打击、惊吓） （ ）
3、职业性中毒或食物中毒（ ） 4、药物过敏或过量 （ ）
5、经常酗酒（ ） 6、学业、事业不顺心（ ） 7、恋爱、婚姻失败 （ ）
8、过分激动（ ） 9、过度伤（ ） 10、神经衰弱（ ） 11、更年期 （ ）
12、遗传（ ） 13、脑外伤（ ） |
目前病情： |
1、惊惧避人（ ） 2、行为紊乱（ ） 3、情绪波动职（ ）
4、冲动易怒（ ） 5、焦虑不安（ ） 6、幻听幻觉（ ）
7、敏感多疑（ ） 8、过分激动（ ） 9、运动呆滞（ ）
10、情感淡漠（ ） 11、生活懒惰（ ） 12、神疲力乏（ ）
13、口出秽语 （ ） 14、头痛失眠（ ） 15、语言缺乏（ ）
16、打人骂街（ ） 17、睡眠质量差、多梦失眠（ ）
18、记忆力衰退、思维迟钝 （ ） |
其他情况： |
舌质___________舌苔___________大便___________性格___________ |
治疗情况：
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曾服服何种药物？治疗过程？疗效如果？
现服用何种药物？用量多少？
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备注：1、凡病人出现的现象，均在（ ）中打“√”凡“_______”须用文字填写。
2、请把此表填好，与汇款时寄往我院，我们将根据这些情况对症下药，并作为病历档案保存。 |
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